本帖最后由 国智达人 于 2020-8-20 10:40 编辑
恶性肿瘤尤其是乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，8个女性中，就有1个在她的一生中面临乳腺癌的风险。随着乳腺癌治疗手段的提高，比如手术、化疗、放疗、激素治疗和分子靶向治疗，乳腺癌的生存率明显提高。 乳腺癌经典的药物治疗包括化疗药物和分子靶向药物对心脏有一定的毒副作用，主要是心脏损伤。表现为乳腺癌治疗期间发生胸闷气喘及双下肢水肿等心力衰竭的临床症状，或无症状但左心室射血分数<45%，或较基线值下降幅度>15%。 常见的乳腺癌化疗和分子靶向治疗药物对心脏毒副作用发生的情况： 01 化疗药物是蒽环类如多柔比星和表柔比星： 多柔比星导致左心室收缩功能异常的发生率为7%，有心力衰竭临床症状的发生率为3%； 02 分子靶向药物如曲妥珠单抗（赫赛汀）： 单用赫赛汀导致左心室收缩功能异常的发生率7%，有心力衰竭临床症状的发生率为5%； 03 两组合用： 多柔比星和赫赛汀续贯治疗时心脏的毒副作用明显增加，合用导致左心室收缩功能不全的发生率为28%，有心力衰竭临床症状的发生率为19%。 前几天门诊来了个漂亮的中年女性，主要症状是胸闷气喘，活动后加重，夜间有胸闷气喘加重憋醒，必须坐位后才能好转，双下肢有轻度水肿。单从临床来判断她得了心力衰竭。但是她没有高血压、糖尿病、高脂血症和甲状腺疾病病史，没有大量饮酒和吸烟病史，最近也没有感冒和腹泻等导致病毒性心肌炎的表现。
她来门诊的目的是问我：乳腺癌的化疗和靶向治疗能否继续？我给她先做了体格检查，发现她的心率很快，心脏奔马律，双肺底有明显的湿性啰音，双下肢轻度水肿，所有的表现都支持她有明显的心力衰竭。
我询问了她乳腺癌的治疗情况，因为她是浸润性乳腺癌合并HER-2阳性，这种情况常规的治疗是先用多柔比星为主的化疗方案，化疗结束后用分子靶向药物赫赛汀使用1年。但是现在她出现了明显的心衰症状，我赶快叫停了后续的靶向治疗，收她到心脏科住院。
住院后结合一系列的检查，心脏超声提示心脏明显扩大，心脏收缩功能明显下降，左心室射血分数只有36%（左心室射血分数正常是55%以上，值越低说明心脏收缩功能越差），同时血清血脑利钠肽明显，也提示心力衰竭。 化疗导致的心肌损伤和心功能下降的诊断和治疗： 1. 化疗期间需加强症状、体征、心电图和常规心脏超声的监测，但是出现心电图和心脏超声明显异常时，患者病情一般已比较严重，所以探索早期的诊断方法非常重要，比如心脏超声对心肌变应力的检测，结合血清肌钙蛋白T和脑利钠肽的检查，做到早期及时的诊断是提高预后的最佳方法；
2. 立即停止化疗和靶向药物治疗；
3. ABCDE五步法来预防乳腺癌幸存者的心脏疾病： A: 认识到心脏疾病的危害； 可使用阿司匹林一级预防。 B: 控制血压。 C: 控制血脂。 D: 饮食和体重的管理； 尽量减少放疗和化疗药物的剂量； 糖尿病的预防和治疗； 戒烟。 E: 运动； 定期检查心电图和心脏超声。
4. 对于有心力衰竭症状的，首先是利尿剂治疗，改善症状；
5. 然后采用“金三角”治疗方案，血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）、倍他受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂；醛固酮受体拮抗剂（国内主要是螺内酯 20mg/片 一天一次），而血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）、倍他受体阻滞剂最好慢慢调整药物的剂量到目标剂量或最大耐受剂量；
6. 可以使用心肌能量代谢的药物比如曲美他嗪；
7. 注意休息。 乳腺癌的化疗会导致心肌损伤和心力衰竭，其他恶性肿瘤的治疗比如恶性淋巴瘤也会导致类似的情况。但是我们不能就因此否定化疗在恶性肿瘤治疗中的地位，因为毋庸置疑的是：化疗确实减少了复发和转移率，降低了死亡率。 所以对于恶性肿瘤化疗的副作用，不要因为恐惧一味排斥化疗，应该在正规的医院接受正规肿瘤科医生的治疗，在治疗过程中加强监控，解决问题才是正确对待化疗的方式。 作者：刘燕荣 副主任医师 江苏省人民医院 心血管内科
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